FAQ

Sigurimi shëndetësor në Kosovë

 

I.  Informata të përgjithshme

Në prill të vitit 2014, Kuvendi i Republikës së Kosovës ka miratuar Ligjin për Sigurime Shëndetësore.

Qëllimi i këtij ligji është sigurimi i qasjes universale të qytetarëve dhe banorëve të Republikës së Kosovës ndaj shërbimeve kualitative të kujdesit themelore shëndetësore, me qëllim të përmirësimit të indikatorëve shëndetësor dhe sigurimit të mbrojtjes financiare nga varfërimi për shkak të shpenzimeve të mëdha për kujdesin shëndetësor, nëpërmjet themelimit dhe rregullimit të sistemit publik të sigurimit shëndetësor.

Fushëveprimi:  Ky ligj rregullon themelimin, organizimin, funksionimin, dhe financimin e sistemit publik të sigurimeve shëndetësore; si dhe të drejtat dhe obligimet e palëve të përfshira.

Parimet themelore të këtij ligji janë:

Transparenca

Qëndrueshmëria

Barazia e qytetarëve dhe banorëve

 Llogaridhënia

 Qasja universale

 Solidariteti

 Reciprociteti

 Përgjegjësia individuale

 Qasja e lehtë

 Efikasiteti

 Mbrojtja nga rreziku financiar

Format e sigurimeve shëndetësore

Sigurimet shëndetësore në Republikën e Kosovës organizohen dhe zbatohen si sigurime shëndetësore të obligueshme dhe sigurime shëndetësore vullnetare.

     Sigurimi shëndetësor i obligueshëm

Sigurimi shëndetësor i obligueshëm është e drejtë dhe detyrim për të gjithë qytetarët dhe banorët e Republikës së Kosovës.

Sigurimi shëndetësor i obligueshëm përfshin shërbimet e kujdesit shëndetësor themelor të ofruara në bazë të parimeve nga neni 4 i këtij ligji.

Sigurimi shëndetësor i obligueshëm ofrohet vetëm nga Fondi.

    Sigurimi shëndetësor vullnetar 

Qytetarët dhe banorët e Republikës së Kosovës, punonjësit e huaj në Republikën e Kosovës, si dhe të gjithë të tjerët, kanë të drejtë të kenë sigurim shëndetësor vullnetar plotësues, sipas kontratës që do ta lidhin me Fondin ose kompanitë private të sigurimeve.

Shërbimet e garantuara shëndetësore

Pavarësisht nga statusi i sigurimit shëndetësor do të ofrohen:

Shërbimet emergjente të kujdesit shëndetësor;

Shërbimet e kujdesit shëndetësor për fëmijët nën moshën tetëmbëdhjetë (18) vjeçare nga Lista e shërbimeve të kujdesit themelor shëndetësor;

Shërbimet esenciale shëndetësore për shtatzënat dhe lehonat.

Shërbimet e tjera esenciale të kujdesit shëndetësor të përcaktuara nga Fondi.

Të siguruarit e obliguar

Sipas këtij ligji, të siguruar në mënyrë të obligueshme janë:

Të gjithë qytetarët dhe banorët, të cilët kanë bërë pagesën e premiumit për sigurimin shëndetësor të obligueshëm;

Anëtaret e familjes së ngushtë të qytetarëve ose banorëve të cilët kanë paguar premiumet e sigurimit të obligueshëm shëndetësor

Qytetarët ose banorët të cilët janë të liruar nga obligimi për të paguar këtë premium, në pajtim me këtë ligj.

Kush janë personat e liruar nga pagesa e premiumit dhe bashkë-financimi?

Familjet e varfra nën asistencë sociale - të gjithë anëtarët e familjes;

Të burgosurit të cilët janë dënuar;

Individët të cilët janë duke jetuar në institucione shtetërore -fëmijët nën kujdes të sforcuar dhe nën kujdestari, të moshuarit dhe personat me aftësi të kufizuara të strehuar në shtëpitë për persona të moshuar si dhe në shtëpitë për integrim në komunitet;

Personat e ri-atdhesuar bazuar në marrëveshjet bilaterale të Republikës së Kosovës me shtetet e tjera, në vitin e parë pas ri-atdhesimit;

Invalidët e luftës, bashkëshorti/ja dhe fëmijët e tyre nën tetëmbëdhjetë (18) vjet në pajtim me dispozitat ligjore në fuqi;

Viktimat e trafikimit gjatë vitit të parë pas regjistrimit zyrtar, në pajtim me ligjin;

Banorët e përhershëm të vend-banimeve joformale në Kosovë të cilët nuk janë të regjistruar ose të cilët janë në proces të regjistrimit deri në fund të procesit të regjistrimit, ose deri në një (1) vit pas hyrjes në fuqi të këtij ligji, çfarëdo realizohet e para;

Viktimat e dhunës në familje gjatë vitit të parë pas regjistrimit zyrtar në Ministrinë e Punës dhe Mirëqenies Sociale, në pajtim me ligjin.

Si dhe kategoritë e poshtëshënuara:

Nëse identifikohen si të varfër sipas kritereve të testit zyrtar:

Pensionistët e moshës dhe ata kontribut-dhënës;

Pensionistët e kompanisë “Trepça”;

Pensionistët e Trupave Mbrojtëse të Kosovës dhe Forcës së Sigurisë së Kosovës;

Anëtarët e ngushtë të familjeve të dëshmorëve;

Veteranët e luftës si dhe bashkëshortja/i dhe fëmijët e tyre;

Ish të burgosurit politik si dhe bashkëshortja/i dhe fëmijët e tyre;

Anëtarët e ngushtë të familjeve të viktimave civile të luftës;

Viktimat e dhunës seksuale gjatë luftës, në pajtim me dispozitat ligjore në fuqi.

Personat me aftësi të kufizuar

Studentët

Sa do të paguhet për sigurimin shëndetësor?

Të punësuarit në sektorin publik dhe privat do ta ndajnë 3.5 % nga të ardhurat bruto të tyre për sigurim shëndetësor. Po kaq (3.5%) për ta, do të ndajë edhe punëdhënësi.

Të punësuarit në sektorin privat dhe publiko-privat në ndërmarrjet e regjistruara me qarkullim vjetor nën pesëdhjetë mijë (50.000) do të paguajnë nga  dy (2) Euro në muaj për person (për anëtar të familjes).

Nga 2 euro për anëtar të familjes do të paguajnë edhe personat e vetëpunësuar në biznes apo aktivitet ekonomik.

ME PAGESËN E PREMIUMIT, SECILI QË KA PAGUAR, KA SIGURUAR VETEN DHE FAMILJEN E TIJ!

Ku paguhen kontributet?

Premiumet do të mblidhen nëpërmjet Administratës Tatimore të Kosovës dhe bankave komerciale për llogari të Agjensionit për Financimin Shëndetësor, deri në themelimin e Fondit për Sigurime Shëndetësore.

Sektori publik do të bëjë pagesën e premiumit, përmes Thesarit, në Bankën Qendrore të Kosovës.

Sektori privat dhe publiko-privat do të bëjë pagesën e premiumit, përmes institucioneve të pagesave (në banka komerciale, postë dhe institucione të tjera të pagesave).

 

II. Pyetjet më të shpeshta

Kur do të fillojnë të mblidhen kontributet?

Nga 1 janar 2017.

Cilat shërbime shëndetësore do t’ua sigurojë qytetarëve Sigurimi shëndetësor i Obligueshëm?

Shërbimet e kujdesit shëndetësor themelor, ndërsa Lista e shërbimeve të kujdesit shëndetësor themelor që mbulohen nga Fondi përcaktohet nga Qeveria bazuar në propozimin e Bordit Drejtues të Fondit në fillim të çdo viti fiskal.  Kjo listë mbulon shërbimet që ofrohen në kuadër të:

Kujdesit shëndetësor parësor;

Kujdesit shëndetësor specialistik jashtë-spitalor, dytësor dhe tretësor;

Kujdesit shëndetësor specialistik spitalor, dytësor dhe tretësor, përfshirë kujdesin shëndetësor emergjent;

Trajtimit mjekësor jashtë institucioneve publike shëndetësore, në vend dhe jashtë tij, në përputhje me aktin nën-ligjor të nxjerrë nga Ministria e Shëndetësisë.

Kujdesi shëndetësor themelor që do të ofrohet nga Sigurimi shëndetësor i obligueshëm përfshin këto shërbimet që kanë të bëjnë me:

Ruajtjen dhe përparimin e gjendjes shëndetësore të popullatës nëpërmjet parandalimit dhe zbulimit të hershëm të sëmundjeve dhe të çrregullimeve shëndetësore; përveç programeve të shëndetit publik nën autoritetin e Ministrisë së Shëndetësisë

Procedurat mjekësore me qëllim të zbulimit të hershëm të sëmundjeve, diagnostikimit, mjekimit dhe përcjelljes së gjendjes shëndetësore të qytetarit dhe banorit;

Trajtimin dhe mjekimin e sëmundjeve specifike, lëndimeve, dhe çrregullimeve të tjera të veçanta shëndetësore;

Rehabilitimin mjekësor spitalor dhe jashtë spitalor;

Shfrytëzimin e barnave dhe materialit shpenzues medicinal nga Lista esenciale e përcaktuar nga Fondi;

Shfrytëzimin e shërbimeve funksionale stomatologjike, sipas Listës së përcaktuar nga Fondi; 

Shfrytëzimin e pajisjeve ortopedike, ndihmesave ortoprotetike dhe materialeve shpenzuese si dhe ndihmesave të tjera, sipas Listës së përcaktuar nga Fondi.

Shërbimet shëndetësore për shtatzëna dhe fëmijë.

Cilat shërbimet nuk mbulohen nga Sigurimi Shëndetësor i Obligueshëm?

Trajtimet eksperimentale;

Ndihmesat dhe barnat në fazën e hulumtimeve klinike;

Intervenimet estetike dhe rekonstruktive kirurgjike nëse rekonstruksioni nuk është i domosdoshëm për përmirësimin e funksionit vital;

Frytnimin e asistuar, përveç për qytetarët dhe banorët e liruar nga pagesa e kontributeve të premiumit dhe bashkë-financimi të cilëve u lejohet një procedurë si çift martesor në pajtim me ligjin, ndërsa për kategorinë e të siguruarve, kushtet dhe mbulueshmëria e përfituesve do të përcaktohen me akt nënligjor të propozuar nga Bordi Drejtues dhe të miratuar nga Qeveria

Ekzaminimin mjekësor dhe laboratorik që ka për qëllim sigurimin e librezave sanitare;

Ekzaminimin mjekësor me qëllim të marrjes së certifikatave mjekësore me kërkesë të personave fizik ose juridik

Kujdesin shëndetësor me rastin e udhëtimeve private të siguruarve, jashtë Kosovës, përveç gjendjeve emergjente sipas aktit nën-ligjor të nxjerrë nga Ministria e Shëndetësisë

Ekzaminimet mjekësore, me rastin e kontesteve gjyqësore dhe procedurave të tjera juridike, kur ekzaminimi mjekësor nuk është në funksion të zbatimit të kujdesit themelor shëndetësor.

Pas pagesës së kontributeve, a do të merren shërbimet shëndetësore në institucione shëndetësore publike apo private?

Në publike, në private kur kjo nuk mund të bëhet në Qendrën Klinike Universitare të Kosovës (QKUK) dhe publiko private.  Disa edhe jashtë vendit, për ato raste kur trajtimi nuk mund të behët në Kosovë.  Pra, në secilin institucion që në emër të kontribuuesve (qytetarëve) do të kontraktohet nga Agjensioni i Financimit të Shëndetësisë, më vonë Fondi i Sigurimeve Shëndetësore.

Kush e mbikëqyr transparencën dhe punën e Fondit?

Mbikëqyrja e Fondit bëhet nga Bordi Drejtues, përkatësisht nga Qeveria. Bordi raporton para Kuvendit së paku një herë në vit për ecurinë e punës dhe rezultateve të tij.

III. Ankesat

Në rast të pakënaqësive me sigurimet, ku mund të ankohen qytetarët?

Çdo i siguruar ka të drejtë ankese lidhur me pretendimet e tij qe kanë të bëjnë me të drejtat për sigurimin shëndetësor të obligueshëm.

Ankesa parashtrohet brenda afatit tridhjetë (30) ditor te Komisioni për shqyrtimin e Ankesave lidhur me Sigurimin Shëndetësor të Obligueshëm. Komisioni brenda afatit tridhjetë (30) ditë, shqyrton dhe vendos lidhur me Ankesën.  Kundër vendimit të komisionit i siguruari mund të hapë kontest administrativ në gjykatën kompetente, në pajtim me dispozitat ligjore në fuqi.

Për më shumë informata lidhur me sigurimin shëndetësor, kontaktoni:

Agjensioni i Financimit Shëndetësor –Ministria e Shëndetësisë

Tel: 038 200 24 169

E-mail: afsh@rks-gov.net

SIGUROJE VETEN DHE FAMILJEN TUAJ - SIGUROJE SHËNDETIN!